指宿浩然会病院宛 お問い合わせフォーム 
下記欄に入力を頂き送信ボタンを押して下さい。
●お名前

  様

 匿名希望
●性別   男性   女性
●あなたは?(選択)  外来患者様  ご家族  関連業者様  その他
●連絡先メールアドレス
 (必須項目)
 
 (例)○○○@○○○.or.jp    半角英数でご入力ください。
 入力ミスがあるとご連絡できなくなります。いま一度ご確認をお願いします。
●ご要件(選択)
 ご質問  ご感想  ご意見  苦情   その他 
●ご要件の内容
 
(必須項目)
    


        


必須項目の入力がない場合は、送信されませんのでご注意ください。
※セキュリティー対策の関係上、迷惑メール等に振り分けられた場合は、受信できない
 場合がございます。
 また、メールの内容によりましては、ご返信を控えさせていただく場合がございます。
 ご了承ください。